Con el nuevo milenio, también llegó otra forma de explorar el aparato digestivo. La cápsula endoscópica ha permitido visualizar regiones a las que difícilmente se podía acceder con otras técnicas. A modo de balance general de estos años con el dispositivo puede decirse que su empleo ha mejorado el diagnóstico de la patología del intestino delgado y que se afianzan sus indicaciones en la exploración de colon, además de crecer como técnica panendoscópica. La seguridad y comodidad ha ganado a los pacientes. No obstante, aún tiene que evolucionar para conseguir acercarse a la colonoscopia, tal como se auguraba cuando nació. El potencial está ahí.
Hay tres tipos de cápsula dependiendo del tramo de aparato digestivo que se busque visualizar. La que apareció primero, y también más extendida -presente en la mayoría de los centros hospitalarios de España-, es la que muestra el intestino delgado. “Antes de que dispusiéramos de ella,, en el 5-10% de casos de sangrado digestivo no se identificaba la causa. Ahora, podemos diagnosticar con precisión la hemorragia digestiva de origen oscuro”, comenta a DM Julio Valle, especialista de Aparato Digestivo del Complejo Hospitalario de Toledo. Almudena García Vela, gastroenteróloga también en este centro hospitalario, recuerda que la cápsula se presentó por primera vez en el Congreso de la Sociedad Americana de Gastroenterología en mayo de 2000, y la describe como “un cilindro de pequeño tamaño (aproximadamente 11 mm de diámetro por 26 mm de largo, con un peso de 3,7 gramos). Es arrastrada de forma pasiva por el intestino delgado por la gravedad y por el peristaltismo intestinal. Las imágenes se almacenan en una registradora y son transferidas a la estación de trabajo al final de la exploración”.
Su capacidad para explorar los siete metros de intestino que no cubren gastroscopia y colonoscopia también ha impactado en el diagnóstico de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). “La EII afecta a todo el tubo digestivo; antes solo investigábamos el colon y el intestino distal y por vía alta llegábamos al duodeno, pero en muchos casos las lesiones se encuentran en medio del intestino delgado. La cápsula es una técnica no invasiva que nos permite localizarlas y poner el tratamiento en consecuencia”, matiza Valle, que ha coordinado la XVII Reunión Ibérica de Cápsula Endoscópica (RICE 2019), un encuentro de especialistas de España y Portugal celebrado en Toledo, que contó con la presencia de más de 160 asistentes. Es un buen ejemplo de la implicación de los gastroenterólogos españoles con la técnica; muchos han sido pioneros en su uso y la difunden, a través de la formación con cursos de calado internacional como el que se celebra en febrero en Pamplona, bajo la dirección de Ignacio Fernández-Urien, del Hospital de Navarra.
En niños y en Crohn
Ignacio Fernández-Urien, del Hospital de Navarra, en cuyo Servicio de Digestivo realizan unas 400 exploraciones con cápsula al año.
Para este especialista, en los últimos años está creciendo la indicación para la EII, “de forma que casi se ha igualado a la de hemorragia digestiva de origen oscuro; al margen de que también se indica en la enfermedad celiaca, los síndromes polipósicos, la enteropatía producida por antinflamatorios no esteroideos, el divertículo de Meckel y la sospecha de cáncer de intestino, entre otros”. Estas indicaciones se extienden a la edad pediátrica: “Puede usarse incluso en niños de pocos meses, con un protocolo de introducción adecuado”.
Fernández-Urien, en cuyo Servicio de Digestivo se realizan unas 400 exploraciones con la cápsula cada año, destaca que permite evitar el enteroscopio, “un procedimiento muy complejo, con riesgo de graves complicaciones y que a menudo no consigue explorar todo el intestino delgado. Aquí la técnica diagnóstica de primera línea es la cápsula y si fuera necesario recabar una biopsia o hacer un tratamiento, se recurre al endoscopio de forma más dirigida, gracias a la información aportada”.
Antes de la cápsula, no se podía hacer un diagnóstico tan preciso de determinados casos de hemorragia digestiva de origen oculto
El modelo más reciente de cápsula (PillCam Crohn) incorpora una serie de modificaciones específicas que lo hacen idóneo para estudiar todo el tubo digestivo: captura fotos por los dos extremos, a diferencia de la cápsula de intestino delgado, y se mantiene activa durante todo el proceso, lo que no ocurre con la cápsula de colon, que no ofrece imágenes durante la primera media hora de recorrido por el tubo intestinal. Esto permite un estudio panendoscópico. Fernández-Urien, uno de los investigadores del estudio que avala a la PillCam Crohn, publicado en Endoscopy International Openen 2018, recuerda que la exploración de la enfermedad de Crohn requería además de la cápsula endoscópica, una colonoscopia convencional. “En pacientes determinados, bien seleccionados, se podría prescindir de esta prueba; bastaría con la nueva cápsula”.
Ese modelo panendoscópico vendría a perfeccionar una versión anterior de la cápsula que también incorpora cámaras en cada extremo y se destina al estudio del colon. Los especialistas coinciden en que la colonoscopia convencional sigue siendo la técnica gold standard, principalmente porque en el mismo procedimiento se pueden efectuar biopsias y polipectomías. Si a ello se suma la diferencia de precio, “unos 1.000 euros frente a los 300 de la endoscopia, y del tiempo –cerca de 15-20 minutos con la prueba convencional, frente a la hora y media de visualización de las imágenes de la cápsula- se explica que no esté más difundida como alternativa a la colonoscopia”, razona Julio Valle.
La mejor alternativa
Con todo, hay pacientes que rehuyen la colonoscopia (por una cuestión de intimidad, miedo a los riesgos, contraindicaciones). Para ellos, la cápsula de colon es segura y efectiva, recalca Fernández-Urien, uno de los autores del estudio aparecido hace diez años en The New England Journal of Medicine que así lo mostraba. Además, es la mejor de las opciones disponibles: “Ha demostrado una eficacia mayor que la colonografía por TC o colonoscopia virtual. Así lo indican todos los trabajos publicados al respecto. También lo refrendan los resultados de un amplio estudio multicéntrico internacional en el que hemos participado y se publicará pronto”, avanza.
En ello abunda Cristina Carretero, especialista de Aparato Digestivo en la Clínica Universidad de Navarra (CUN), también investigadora en el estudio del New England, y aporta otra clave: “El rendimiento diagnóstico de la cápsula en los casos de colonoscopia incompleta duplica al obtenido por la virtual. Por ello, deberíamos incorporarla en el algoritmo diagnóstico del paciente con colonoscopia incompleta mucho antes que la virtual”. Carretero, actual coordinadora del Grupo de Trabajo de Cápsula y Enteroscopia de la Sociedad Española de Endoscopia Digestiva, reconoce que entre los inconvenientes de la técnica está la preparación del paciente -más exhaustiva que con la prueba convencional- si bien, por otro lado, es un procedimiento totalmente ambulatorio, y de hecho, “se recomienda mientras se efectúa el estudio hacer vida normal y mantenerse activo, porque facilita que las exploraciones sean completas y en un tiempo más corto. Incluso en determinados momentos, el paciente puede comer”.
La colonoscopia convencional es aún el ‘gold standard’, pero la cápsula supone la mejor alternativa cuando aquella no se efectúa
Otra gran ventaja es su seguridad: el índice de complicaciones publicado por un grupo multicéntrico español lo establecía en el 1%. Pero podría ser menor. Fernández-Urien señala que “en ese estudio publicado en la Revista Española de Enfermedades Digestivas en 2015 incluíamos las primeras exploraciones y no las de los últimos años. Pensamos que esa tasa habrá descendido considerablemente, porque hemos aprendido a detectar los signos que indican riesgo. Casi exclusivamente la complicación es la retención de la cápsula en el intestino delgado. Para que se produzca, la estenosis tiene que ser inferior a un centímetro, lo que suele generar hinchazón o dolor abdominal. Además, disponemos de la cápsula Patency, de igual dimensión que la diagnóstica, pero fabricada con un material biodegradable que puede emplearse previamente en caso de sospecha”.
Los dispositivos siguen perfeccionándose. Julio Valle confía en que “con el tiempo la inteligencia artificial permitirá hacer un visionado previo, de forma que se reducirá el tiempo de la lectura. Se desarrollarán cápsulas que permitan moverse dentro del aparato digestivo y que puedan ver mejor el estómago y el colon, y posiblemente tomar biopsias y liberar fármacos”. Y entre las mejoras ya alcanzadas en el presente destaca la posibilidad de la visión en tiempo real, que algunos grupos aprovechan para determinar en ciertos pacientes con hemorragia digestiva el momento exacto para realizar la enteroscopia.
Dispositivos ‘ingeridos’ muy habilidosos
Una intensa investigación en todo el mundo busca dotar a los dispositivos “ingeribles”de todo tipo de capacidades. Las nietas de las actuales cápsulas endoscópicas serán capaces de recabar muestras de tejido, administrar fármacos e, incluso, manejadas desde el exterior, como la última píldora electrónica ideada en el MIT, permanecer un mes en el estómago enviando información y recibiendo instrucciones desde un móvil. Otro artilugio, propuesto desde la Universidad RMIT en Melbourne y que ya se ha sometido a un estudio piloto con voluntarios, pretende estudiar la microbiota con los datos que el robot aportará de primera mano.
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